癫痫的前兆及症状

    脑部神经元高度同步化放电是癫痫发作的根本原因，由于异常放电神经元的位置不同，放电扩展的范围不同，患者的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。不同类型的癫痫有不同的发作临床表现，我们比较常见或者认识比较多的是突然出现意识丧失，全身强直，四肢抽搐，双眼上翻，口吐白沫，持续约几分钟可自行停止，即人们所说的“大发作”；还可以表现为突发愣神、发呆，动作突然中止，双眼凝视，叫之不应，伴有咂嘴、咀嚼、双手乱摸等动作，持续约数秒钟可自行停止，即人们所说的“小发作”；发作性点头、跌倒、肢体下坠；发作性一侧肢体抽搐，发作全程无意识丧失，可与人正常交流等；也可以表现为一些感觉症状，体表感觉异常，如麻木感、针刺感、电击感、烧灼感等，视觉异常，眼前暗点、黑矇、闪光等，嗅觉异常，有难闻、不愉快的嗅幻觉，如烧橡胶的气味、粪便臭味等；还可以出现口角流涎、上腹部不适感或者压迫感、“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或者潮红、出汗、竖毛（起“鸡皮疙瘩”）等自主神经症状，但临床上单纯表现为自主神经症状的癫痫发作较少见，多合并其它表现出现。癫痫发作表现多种多样，但具有发作性、反复性、短暂性、刻板性等共性。

癫痫的急救技巧

     癫痫是一种发作性疾病，在不发作的情况下，与正常人无异，且发作一般可自行停止，无需特使处理，但有些家属或者初次见到癫痫发作的人，可能会因为担心患者而做出一些错误的处理。

    我们在许多医学教科书上在癫痫大发作的处理的描述中，读到可用纱布缠绕的压舌板放在上下磨牙之间以免引起舌咬伤。而目前国际上认为癫痫患者发作时几乎不会发生舌咬伤，强硬撬开患者口腔反而会损伤下颌和牙齿，因此不建议在口腔填塞物品。遇到癫痫，我们究竟应该怎么办呢？1.迅速平躺：当发现患者有发作先兆症状时，应迅速让患者平卧在床上，或就近躺在平整的地方。如果不能及时做上述安排，就立即扶住患者，顺势让他就地躺下，防止突然摔倒造成更严重的损伤。同时解开过紧的衣物，如戴有眼镜，请及时摘下。2.呼吸通畅：当癫痫患者发作时，应该将患者的衣领纽扣打开并将患者翻至侧卧位，如果患者全身强直难以翻动时，应将患者头偏向一侧，以便呼吸道分泌物自然流出，保持呼吸道的通畅。3.保护舌头：癫痫发作时，你无法甄别此次发作何时缓解，是否会发展为癫痫持续状态，国内外大量证据表明癫痫发作时患者一般不会将舌头咬破，所以癫痫发作时无需将压舌板等硬物强行放置于磨牙间。4.切勿惊慌失措，远离患者四处求助，应陪伴在患者身边，直至患者清醒。5.防止外伤：阵挛期时患者主要表现为四肢肌肉收缩，很容易造成患者关节脱臼、四肢擦伤。这是可适当按住患者的四肢大关节处（如肩、肘、髋、膝），适当限制其抽动幅度。但需要注意的是，切忌暴力按压、不要强行控制，否则会造成骨折或肌肉损伤。6.记录癫痫发作的时间，如发作时间超过5分钟，应立即送医。我们建议：如果患者既往有过舌咬破史，那一旦发现患者有癫痫发作的先兆症状，可将一块包有纱布的压舌板放在患者上、下磨牙之间，以防阵挛期将舌头咬破。

癫痫的治疗手段

    目前癫痫的治疗方法较多,近年来在药物治疗、神经调控等方面都有许多进展,现在常用治疗的方法可以分为:

（1）癫痫的药物治疗：抗癫痫药物治疗是癫痫治疗最重要和最基本的治疗,也往往是癫痫的首选治疗。目前现有抗癫痫药物都是控制癫痫发作的药物,所以对于仅有脑电图异常没 有癫痫发作的患者应当慎用抗癫痫药物。从上世纪80年代开始一直强调单药治疗,并认为至少进行2种或2种以上的单药治疗失败后再考虑进行联合药物治疗, 但从2007 年以后部分专家认为在第一种抗癫痫药失败后,即可以考虑“合理的多药治疗”。所谓合理的多药(联合)治疗应当注意几个方面:(1)作用机制不同; (2)药效动力学:具有疗效协同增强作用(synergistic effect);(3)药代动力学-无相互作用,至少是无不良的相互作用可以产生协同作用;(4)副作用:无协同增强或者叠加作用。

(2)癫痫外科治疗 (包括神经调控疗法)：癫痫外科治疗是癫痫治疗的重要一部分,需要明确的是癫痫手术并不是癫痫 治疗的最后一环,也可能是第一个环节。癫痫外科治疗是一种有创性治疗手段, 必须经过严格的多学科术前评估,确保诊断和分类的正确性。 

1. 外科治疗的目的需要明确为 高患者生活质量,终止或减少癫痫发作。 当然,具体每一例考虑进行手术治疗的癫痫患者,均需要明确手术的具体目标, 包括手术希望终止癫痫发作还是减少癫痫发作,癫痫终止或减轻的概率有多少, 是否以改善患者生活质量。 

2. 目前癫痫手术的适应证尚不统一,切除性癫痫手术的适应证主要是药物治疗失败的且可以确定致痫部位的难治性癫痫、有明确病灶的症状性癫痫,同时还需要判定切除手术后是否可能产生永久性功能损害以及这种功能损害对患者 生活质量的影响;姑息性手术主要可以用于一些特殊的癫痫性脑病和其它一些不能行切除性手术的患者。不论是切除性手术还是姑息性手术,术前均应该运用可能的各种技术手段,仔细充分评估手术可能给患者带来的获益及风险,并且与患者及其监护人充分沟通手术的利弊,共同决定是否手术及手术方案。 

3. 癫痫外科治疗的方法主要包括:(1)切除性手术:病灶切除术、致痫灶 切除术、(多)脑叶切除性、大脑半球切除术、选侧性海马-杏仁核切除术;(2) 离断性手术:单脑叶或多脑叶离断术、大脑半球离断术;(3)姑息性手术:胼胝体切开术、多处软膜下横切术、脑皮层电凝热灼术;(4)立体定向放射治疗 术:致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗;(5)立体定向射频毁损术:致痫灶 放射治疗、传导通路放射治疗。(6)神经调控手术:利用植入性和非植入性技 术手段,依靠调节电活动或化学递质的手段,来达到控制或减少癫痫发作的目的, 神经调控相对于切除性手术的优点是可逆、治疗参数可体外调整及创伤小。目前 癫痫常用的神经调控手术有:迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、反应式神经电 刺激术、微量泵的植入技术及经颅磁刺激等。 

4. 癫痫外科治疗后仍应当继续应用抗癫痫药物,围手术期抗癫痫药物的应 用参照《癫痫外科手术前后抗癫痫药物应用的专家共识》。 

5. 癫痫外科治疗后应做好患者的早期和长期随访,早期主要关注癫痫控制、 手术并发症、药物治疗方案和药物不良反应,长期随访重点做好患者的癫痫长期 疗效和生活质量变化。 

(3)生酮饮食：生酮饮食是一个高脂、低碳水化合物和适当蛋白质的饮食。这一疗法用于治 疗儿童难治性癫痫已有数十年的历史,虽然其抗癫痫的机理目前还不清楚,但是 其有效性和安全性已得到了公认。生酮饮食由于特殊的食物比例配置,开始较难 坚持,但如果癫痫发作控制后,患者多能良好耐受。 

1. 生酮饮食的适应证 

(1)难治性儿童癫痫:适用于儿童各年龄段的各种发作类型的难治性癫痫 患者。 

(2)葡萄糖转运体 I 缺陷症:由于葡萄糖不能进入脑内,导致癫痫发作、 发育迟缓和复杂的运动障碍。 

(3)丙酮酸脱氢酶缺乏症:丙酮酸盐不能代谢或乙酰辅酶 A 导致严重的发 育障碍和乳酸酸中毒。 

2. 禁忌证:患有脂肪酸转运和氧化障碍的疾病者。


癫痫患者手术术后应该注意哪些问题

    外科手术后均需要一段时间的抗癫痫药物维持与巩固治疗。

 (一)手术后抗癫痫药物的早期治疗
手术后早期(多指术后 1 周内),由于手术本身对大脑皮质的刺激以及手 术导致的血液中抗癫痫药物浓度的波动,可能会出现癫痫发作,甚至癫痫持续状 态,应该给予抗癫痫药物治疗。手术后并没有具体的药物选择标准,一般多参照抗癫痫药物的使用原则(第 三章)。可以继续使用术前的抗癫痫药物,也可以根据手术后可能出现的发作类型使用相对应的抗癫痫药物。 

  (二)手术后抗癫痫药物的长期治疗

其价值在于控制手术后可能残余的致痫区,防治有发作潜能的皮质(如刺激 区)发展为新的致痫区。 

1.手术后即使发作得到彻底控制,亦应坚持使用抗癫痫药物至少 2 年。 

2.手术后长期抗癫痫药物的使用原则要参照术前用药进行调整,术后效果 良好的患者,可将术前应用的药物种类减少,最好首先停用副作用大及 术前药效较差的药物。

3.仅留先兆发作的患者,根据发作的频率、持续时间以及对患者的影响, 参考脑电图情况考虑是否可以减药,并酌情延长术后服药时间。

4.如果术后效果不佳,则应长期服用抗癫痫药物治疗,或考虑再次行手术 评估。 


（癫痫科 王群 郭莉 樊京京）